1주택 수가구 전기요금 적용 신청서 (신규․변경)

본인은 아래 주소지 소재 1주택에 각각의 주거기능을 가지고 독립취사를 하고 있는

(   )가구가 거주하고 있음을 확인하며, 아래의 고객 동의사항의 가구수 감소사실 통보 및 주민등록정보 열람 등에 동의하오니, 1주택 수가구 전기요금을 적용 바랍니다.

접수일자		20 . . .				접수번호
신 청 정 보		고객번호					전 화
		신 청 인		(서명/인)			휴대폰
		주 소
[고객 동의 사항] 1. 1주택 수가구 요금적용 및 향후 가구수 변동사실 확인을 위한 목적으로 티피피가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 티피피주식회사의 업무처리 담당자가 전자적으로 개별세대주의 주민등록등(초)본을 열람하는 것에 동의합니다. 2. 가구수 감소 시 감소사실을 티피피에 자진하여 신고 하겠으며, 신고 불성실로 부당 적용받은 경우 정상요금과의 차액과 위약추징금을 추가 납부하는것에 대하여 동의합니다. 3. 독립취사여부 확인 및 가구수 확정을 위해 티피피에서 방문하는 경우 현장 확인에 반드시 협조하겠으며, 현장조사 거부시 수가구 요금적용이 불가함에 동의합니다. 4. 주민등록 전입이 없는 실거주고객은 신청일부터 1년간(12개월) 적용되므로, 1년 단위로 재신청하여 거주사실을 증빙하되 미신청시 적용이 해지됨을 동의합니다. 다만, 신청일로부터 1년 이내라도 가구수 변동이 있는 경우 그 사실을 변동일로부터 한달 이내 티피피에 신고하겠으며 신고불성실로 부당 적용 받은 경우 정상요금과의 차액과 위약추징금을 추가 납부하는것에 대하여 동의합니다. ※ 유의사항 : 고객 동의사항 확인란에는 세대주별로 각각 동의서명을 해야합니다. 성명, 주민등록번호 등 개인정보는 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」에 따라 보호를 받습니다.
거주 세대주 성명			주민등록번호		고객 동의사항 확인			가족수		TV 유무
1					(서명/인)
2					(서명/인)
3					(서명/인)
4					(서명/인)
5					(서명/인)
6					(서명/인)
7					(서명/인)
8					(서명/인)
위 신청자의 주택 내에는 상기와 같이 ( )가구의 주민등록이 되어 있음을 확인합니다. 20 . . . 담당자 (인) 시(군) 동(읍,면)장 직인 티피피(주) 대표이사 귀하

※ 신청자는 굵은 선 안에만 기재하시고, 세대주 기재란 부족시 별지를 사용하십시오

【개인정보·고유식별정보 수집 및 이용 동의서】

티피피(주)는 전기요금 할인 신청을 위하여「개인정보보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고 있음을 알려드리오니, 동의해주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집  및  이용 목적

가. 전기사용 관련 고객상담 처리, 전기요금 할인 신청․해지처리, TV수신료 병기고지

나. 고지사항 전달, 본인의사 확인 등 원활한 의사소통 경로확보

2. 수집항목(필수항목) : 성명, 주민번호, 전화번호, TV유무

3. 이용 및 보유기간 : 수집한 개인정보는 권리의무관계의 확인 등을 위하여 특정 법률에 정한 경우를

제외하고는 전기사용계약 해지 후 최장 10년간 보관합니다.

4. 동의 거부권리 및 불이익 : 고객님께서는 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의 거부시       1주택수가구 적용이 제한됩니다.

	개인정보 수집 및 이용 (해당란에 √ 표시)	동의자(성명)
1	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
2	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
3	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
4	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
5	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
6	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
7	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
8	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)

※ 티피피(주)는 전기사업법 시행규칙 제52조 및 방송법 시행령 제66조의3에 의거 전기공급 및 전기요금 부과․징수, TV수신료 부과․징수업무에 고객님의 주민등록번호 등 개인 고유식별정보가 포함된 자료를 처리할 수 있습니다

※ 앞면의 거주 세대주 성명 및 주민등록정보를 기재한 경우, 개인정보의 수집·이용에 대한 동의서를 반드시 작성하여 주셔야 합니다.

[ 8세대 초과시 추가 기재서식 ]

[고객 동의 사항]

1. 1주택 수가구 요금적용 및 향후 가구수 변동사실 확인을 위한 목적으로 티피피가「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 티피피의 업무처리 담당자가 전자적으로 개별세대주의 주민등록등(초)본을 열람하는 것에 동의합니다.

2. 가구수 감소 시 감소사실을 티피피에 자진하여 신고토록 하겠으며, 신고 불성실로 부당 적용받은 경우 정상요금과의 차액과 위약추징금을 추가 납부하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 독립취사여부 확인 및 가구수 확정을 위해 티피피에서 방문하는 경우 현장 확인에 반드시 협조하겠으며, 현장조사 거부시 수가구 요금적용이 불가함에 동의합니다.

4. 주민등록 전입이 없는 실거주고객은 신청일부터 1년간(12개월) 적용되므로, 1년 단위로 재신청하여 거주사실을 증빙하되 미신청시 적용이 해지됨을 동의합니다. 다만, 신청일로부터 1년 이내라도 가구수 변동이 있는 경우 그 사실을 변동일로부터 한달 이내 티피피에 신고하겠으며, 신고불성실로 부당 적용 받은 경우 정상요금과의 차액과 위약추징금을 추가 납부하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 유의사항 : 고객 동의사항 확인란에는 세대주별로 각각 동의서명을 해야합니다.

거주 세대주 성명		주민등록번호	고객 동의사항 확인	가족수	TV 유무
9			(서명/인)
10			(서명/인)
11			(서명/인)
12			(서명/인)
13			(서명/인)
14			(서명/인)
15			(서명/인)
16			(서명/인)
17			(서명/인)
18			(서명/인)
19			(서명/인)
20			(서명/인)
21			(서명/인)
22			(서명/인)
23			(서명/인)
24			(서명/인)
25			(서명/인)

【개인정보·고유식별정보 수집 및 이용 동의서】

티피피는 전기요금 할인 신청을 위하여「개인정보보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고 있음을 알려드리오니, 동의해주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집  및  이용 목적

가. 전기사용 관련 고객상담 처리, 전기요금 할인 신청․해지처리, TV수신료 병기고지

나. 고지사항 전달, 본인의사 확인 등 원활한 의사소통 경로확보

2. 수집항목(필수항목) : 성명, 주민번호, 전화번호, TV유무

3. 이용 및 보유기간 : 수집한 개인정보는 권리의무관계의 확인 등을 위하여 특정 법률에 정한 경우를 제외하고는    전기사용계약 해지 후 최장 10년간 보관합니다.

4. 동의 거부권리 및 불이익 : 고객님께서는 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의 거부시 1주택수가구     적용이 제한됩니다.

	개인정보 수집 및 이용 (해당란에 √ 표시)	동의자(성명)
9	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
10	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
11	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
12	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
13	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
14	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
15	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
16	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
17	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
18	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
19	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
20	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
21	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
22	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
23	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
24	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)
25	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(인)

※ 티피피는 전기사업법 시행규칙 제52조 및 방송법 시행령 제66조의3에 의거 전기공급 및 전기요금 부과․징수, TV수신료 부과․징수업무에 고객님의 주민등록번호 등 개인 고유식별정보가 포함된 자료를 처리할 수 있습니다

※ 앞면의 거주 세대주 성명 및 주민등록정보를 기재한 경우, 개인정보의 수집·이용에 대한 동의서를 반드시 작성하여 주셔야 합니다.